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不同的時(shí)代，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)要求是不一樣的。一句話，不要把我們那時(shí)候的知識(shí)加到下一代人身上，一代和一代不一樣。
為什么不一樣？整個(gè)全球醫(yī)學(xué)史３０００多年，在這３０００多年里邊，真正進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的只有３００多年。在這之前可以稱為醫(yī)學(xué)的混沌時(shí)代，需要傳授的醫(yī)學(xué)知識(shí)跟今天完全不一樣。現(xiàn)在是科學(xué)時(shí)代，要求的是科學(xué)知識(shí)，混沌時(shí)代要求的是經(jīng)驗(yàn)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生的開(kāi)端是１６２８年，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志是生理學(xué)家哈維寫(xiě)了兩本書(shū)《心血運(yùn)動(dòng)論》和《論動(dòng)物的生殖》，這兩本書(shū)把我們帶到了科學(xué)時(shí)代。什么是科學(xué)方法？書(shū)上有一句話寫(xiě)得特別好，“無(wú)論是教解剖還是學(xué)解剖，都應(yīng)該以實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，這就是科學(xué)。”
我們把整個(gè)醫(yī)學(xué)歷史分為５個(gè)歷史時(shí)期，每一個(gè)時(shí)期需要的醫(yī)學(xué)知識(shí)完全不一樣。
進(jìn)入科學(xué)時(shí)代后，第一個(gè)時(shí)期是經(jīng)典醫(yī)學(xué)時(shí)期，這個(gè)時(shí)期我們需要生理、生化這些傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。到了１９９０年之后，國(guó)際上開(kāi)始出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)，需要循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以學(xué)醫(yī)一定要把ＲＣＴ、Ｍｅｔａ分析、臨床指南學(xué)好。再后來(lái)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)期要求組學(xué)知識(shí)，最起碼基因組要很熟，要不然在看病的時(shí)候不會(huì)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)知識(shí)。２０１７年美國(guó)斯克利普斯研究所（Ｓｃｒｉｐｐｓ Ｒｅｓｅａｒｃｈ）又發(fā)明了一個(gè)新詞叫高清醫(yī)學(xué)（ｈｉｇｈ－ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ），高清醫(yī)學(xué)時(shí)期需要跨組學(xué)數(shù)據(jù)分析能力。
我們培訓(xùn)班花心思想培養(yǎng)創(chuàng)新人才，想做創(chuàng)新，但其實(shí)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的最大障礙就是醫(yī)學(xué)本身。因?yàn)獒t(yī)學(xué)院從學(xué)生入學(xué)開(kāi)始本質(zhì)就不鼓勵(lì)他們創(chuàng)新。美國(guó)ＡＨＡ最高的臨床醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)叫Ｇｅｔ Ｗｉｔｈ Ｔｈｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，就是跟著指南走，你要跟著指南、跟著老師、跟著教科書(shū)不能走樣，一走樣病人有安全問(wèn)題。所以要醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)創(chuàng)新意識(shí)，比工科和理科要困難得多。
第二是創(chuàng)新的重要性，世界上每一個(gè)顛覆性的醫(yī)學(xué)改變都是來(lái)自學(xué)科交叉，學(xué)科交叉的重要性就是讓其他學(xué)科的知識(shí)能夠進(jìn)入醫(yī)學(xué)。
無(wú)論哪個(gè)時(shí)期，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)都要掌握。到了循證醫(yī)學(xué)時(shí)期，除了傳統(tǒng)的知識(shí)之外，還要學(xué)流行病學(xué)，要學(xué)臨床研究方法、學(xué)ＲＣＴ研究方法、讀懂循證醫(yī)學(xué)指南，這個(gè)其實(shí)不太容易。現(xiàn)在哪怕是在三甲醫(yī)院，很多大夫讀不懂臨床指南，不知道臨床指南里某句話的背景到底是什么。
把指南上的話變成醫(yī)療實(shí)踐，就是所謂的醫(yī)療質(zhì)量管理。在沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)指南的時(shí)期，對(duì)于醫(yī)生本來(lái)沒(méi)有這一條要求。到了高清醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)期，對(duì)醫(yī)生要求更多，需要豐富的藥物基因組、多組學(xué)知識(shí)。未來(lái)醫(yī)生還要掌握包括大數(shù)據(jù)，人工智能，大模型ＧＰＴ，新的醫(yī)學(xué)決策方式。
每一個(gè)時(shí)期，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式和知識(shí)層次都不一樣。但是無(wú)論哪個(gè)時(shí)期，最核心的兩個(gè)方面，一個(gè)是領(lǐng)導(dǎo)力，一個(gè)是科學(xué)精神，這兩個(gè)永遠(yuǎn)是領(lǐng)軍人才最基本的特點(diǎn)。
在循證醫(yī)學(xué)時(shí)期，我們有所謂的循證醫(yī)學(xué)金字塔，金字塔塔底是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，向上是病例報(bào)告，塔尖是Ｍｅｔａ分析。Ｍｅｔａ分析的基礎(chǔ)就是ＲＣＴ研究，所以ＲＣＴ研究做得好，是臨床學(xué)科發(fā)展的標(biāo)志。
看一個(gè)數(shù)據(jù)，就知道我們這代人有多艱巨的任務(wù)，這是我從不同的方面收集的數(shù)據(jù)。年初２月份我們科技部發(fā)布的數(shù)據(jù)，２０２２年中國(guó)社會(huì)研發(fā)總費(fèi)用３萬(wàn)億，全球第二大研發(fā)投入。
中國(guó)人發(fā)表的論文數(shù)占了全世界１５％，是第二論文生產(chǎn)國(guó)，但是對(duì)指南的貢獻(xiàn)率１％不到，說(shuō)明低質(zhì)量的研究論文很多，沒(méi)有改變臨床實(shí)踐的。這就是我們現(xiàn)在面臨的第一個(gè)問(wèn)題，怎么能做好高質(zhì)量的臨床研究。否則循證醫(yī)學(xué)就會(huì)沒(méi)有中國(guó)人的身影。
循證醫(yī)學(xué)時(shí)期從上世紀(jì)９０年代開(kāi)始。在這之前，從７０年代開(kāi)始ＲＣＴ研究已經(jīng)在各個(gè)領(lǐng)域興起，到９０年代在加拿大循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常成熟。進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)期以來(lái)，真正改變一個(gè)學(xué)科的里程碑不會(huì)超過(guò)幾十個(gè)研究。腦血管病一共有２４個(gè)改變臨床實(shí)踐的研究，急性治療１２項(xiàng)，二級(jí)預(yù)防１２項(xiàng)。在這２４項(xiàng)中國(guó)人只貢獻(xiàn)了其中一項(xiàng)。所以我們出了這么多論文，能改變臨床實(shí)踐嗎？這可能是我們培養(yǎng)人才第一個(gè)要回答的問(wèn)題。
能改變臨床實(shí)踐的論文都發(fā)表在三種期刊上（Ｔｈｅ Ｎｅｗ Ｅｎｇｌａｎｄ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ、Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ、ＪＡＭＡ）。這三本雜志上，據(jù)我統(tǒng)過(guò)去計(jì)腦血管病領(lǐng)域每年幾乎只有一篇，最近兩年稍微增加了一點(diǎn)。中國(guó)在這幾種期刊發(fā)文數(shù)量不多，而且分布集中于幾所大學(xué)。這樣看，中國(guó)臨床研究現(xiàn)在整體水平不高，這可能是我們這一代人需要在循證醫(yī)學(xué)上加強(qiáng)的，中國(guó)還是沒(méi)跟上循證醫(yī)學(xué)的步伐。
沒(méi)跟上的原因有幾個(gè)：沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)能力和文化，缺乏合格的臨床科學(xué)家，沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)研究的能力，我們基本人才隊(duì)伍缺乏，也沒(méi)有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。在ＮＩＨ有很多臨床試驗(yàn)（Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ）的費(fèi)用，在中國(guó)現(xiàn)在沒(méi)有一個(gè)地方申請(qǐng)專門(mén)的臨床試驗(yàn)費(fèi)用。ＮＩＨ每年用于臨床試驗(yàn)費(fèi)用３０億美元，我們３億人民幣都不到。
這里邊最難解決的是文化問(wèn)題。臨床研究經(jīng)常被問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題是，臨床研究算研究嗎？好像機(jī)制探討才是研究，但因?yàn)槲沂亲鲞^(guò)十幾年的基礎(chǔ)研究，深深知道臨床研究比基礎(chǔ)研究難度要高很多。
第二個(gè)常被問(wèn)到的問(wèn)題是，臨床研究是科學(xué)嗎？臨床研究不就是數(shù)據(jù)多嗎？臨床研究不就是資源壟斷的研究嗎？其實(shí)臨床研究對(duì)一個(gè)人綜合素質(zhì)的考量是其它研究無(wú)法比擬的。要掌控一個(gè)大的臨床試驗(yàn)，需要既懂管理，又懂研究設(shè)計(jì)，基礎(chǔ)扎實(shí)又能得到病人信任，要不然無(wú)法突出試驗(yàn)藥品或器械本來(lái)有的優(yōu)點(diǎn)。
Ｎａｔｕｒｅ在２０１７年，曾經(jīng)針對(duì)我們國(guó)家藥監(jiān)局“中國(guó)古典的中藥處方不要臨床試驗(yàn)”這個(gè)說(shuō)法發(fā)了一篇批評(píng)的文章。連藥物評(píng)價(jià)都不太遵循循證醫(yī)學(xué)，那么醫(yī)學(xué)院去培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)的人才，到底未來(lái)要干什么用？
中國(guó)也缺乏影響世界的標(biāo)志性隊(duì)列研究，特別是改變指南的里程碑試驗(yàn)。給大家看兩個(gè)對(duì)臨床研究影響比較大的兩個(gè)隊(duì)列，一個(gè)是美國(guó)弗明漢心臟研究（Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ Ｈｅａｒｔ Ｓｔｕｄｙ，ＦＨＳ），１９４８年開(kāi)始，這一組數(shù)據(jù)７０年１５０００人參加，最初的時(shí)候只有５２００個(gè)人很小的一個(gè)隊(duì)列，產(chǎn)生了３６９８篇文章，這項(xiàng)研究改變了幾乎所有的心血管病的臨床危險(xiǎn)因素。
這個(gè)影響力還沒(méi)有過(guò)去，緊接著英國(guó)又來(lái)了更瘋狂的人群隊(duì)列ＵＫ Ｂｉｏｂａｎｋ，這幾年發(fā)的文章就超過(guò)了３０００篇。ＵＫ Ｂｉｏｂａｎｋ從２００６年開(kāi)始策劃，成了現(xiàn)在世界上各個(gè)國(guó)家很難逾越的臨床隊(duì)列研究。有什么隊(duì)列研究來(lái)自中國(guó)，改變了我們?nèi)澜绲尼t(yī)療習(xí)慣？
斯克利普斯研究所預(yù)測(cè)，幾年之后國(guó)際醫(yī)學(xué)將進(jìn)入高清醫(yī)學(xué)時(shí)期。所謂的高清醫(yī)學(xué)，意味著所有的臨床決策都基于個(gè)人的組學(xué)數(shù)據(jù)，用大數(shù)據(jù)輔助臨床決策。如果真的進(jìn)入到高清醫(yī)學(xué)時(shí)期，我們可能和循證醫(yī)學(xué)時(shí)期同樣跟不上國(guó)際的腳步。
跟不上的原因有如下幾點(diǎn)。要想知道我們每一個(gè)人的情況，首先我們得有代表中國(guó)的大型隊(duì)列研究，得有可以做跨組學(xué)數(shù)據(jù)分析的生信人才。我們現(xiàn)在做基因組能找到人做分析，跨組學(xué)數(shù)據(jù)據(jù)分析的人才鳳毛麟角。醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)方面也沒(méi)有一個(gè)真正去做研究的隊(duì)伍。
最后再?gòu)?qiáng)調(diào)，無(wú)論什么時(shí)代，科學(xué)精神和領(lǐng)導(dǎo)力永遠(yuǎn)是最核心。
科學(xué)精神，回到哈維最初說(shuō)的那句話，我們翻譯到今天就８?jìng)€(gè)字。第一探索，永遠(yuǎn)要充滿好奇。第二懷疑，永遠(yuǎn)不要相信權(quán)威，不是讓你絕對(duì)不相信，要帶著思考去重新相信。第三實(shí)證，就是每講一句話都要有證據(jù)，要有實(shí)證。最后一個(gè)理性分析，這是所謂的科學(xué)精神，目前國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)有偽科學(xué)存在。
領(lǐng)導(dǎo)力是未來(lái)大家培養(yǎng)領(lǐng)軍人物的關(guān)鍵。領(lǐng)導(dǎo)力不是一個(gè)職位，當(dāng)校長(zhǎng)、當(dāng)院長(zhǎng)不是領(lǐng)導(dǎo)力。領(lǐng)導(dǎo)力是靠自己，無(wú)論在什么職位都可以發(fā)揮。領(lǐng)導(dǎo)力的經(jīng)典特征中有４點(diǎn)對(duì)我們今天的醫(yī)生最重要：一個(gè)是眼界，一個(gè)是解決問(wèn)題的能力，一個(gè)是自己有固定的方向，最后是有目標(biāo)導(dǎo)向，而不是以發(fā)表論文為導(dǎo)向的研究。
寬闊的視野，解決問(wèn)題的能力，認(rèn)準(zhǔn)方向，持之以恒以目標(biāo)為導(dǎo)向的研究思維和戰(zhàn)略思維，這對(duì)我們這一代人是至關(guān)重要的。
我在醫(yī)院里曾經(jīng)講到臨床醫(yī)生做研究的重要性。１９７０年美國(guó)ＮＩＨ把幾千個(gè)即將被送到前線的人送入ＮＩＨ的“黃色貝雷帽計(jì)劃”。這個(gè)計(jì)劃讓臨床醫(yī)生用臨床的思維做研究，培養(yǎng)了一大堆院士、諾貝爾獎(jiǎng)得主。
最近２０２０年黃色貝雷帽周年紀(jì)念的時(shí)候，請(qǐng)了一個(gè)風(fēng)濕免疫的老師，他說(shuō)毫無(wú)疑問(wèn)這個(gè)項(xiàng)目徹底改變了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，并且導(dǎo)致了系統(tǒng)性的改革，幫助美國(guó)取得并鞏固了其在醫(yī)學(xué)研究方面的領(lǐng)先地位。所以我希望我們?cè)谧哪苓M(jìn)入一個(gè)計(jì)劃，未來(lái)成為領(lǐng)軍人物。
（文章來(lái)源于互聯(lián)網(wǎng)）
