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醫保基金事關群眾生命健康＊＊。近年來，隨著國家醫療保障體系的健全完善，醫保覆蓋面和基金規模不斷擴大，相關監管風險點隨之增加。２０２４年，檢察機關共起訴醫保騙保犯罪４７００余人。辦案發現，該類犯罪手段多樣、花樣翻新，嚴重侵害醫保基金＊＊，需綜合施策、深化治理。
一是個別醫療機構招攬、利誘群眾通過虛假診療、虛假住院、虛增耗材等方式騙取醫保資金。涉案醫院往往以代付住院押金、免伙食費、車接車送及現金返還等方式利誘參保人員住院，再以“小病大治”“無病假治”等手段虛構診療項目，騙取醫保資金。此類案件往往持續時間長、涉案金額大。如，檢察機關辦理的王某某、康某某等２７人詐騙、幫助毀滅證據等案中，某職工療養院、慈善醫院院長王某某、副院長康某某等發動職工，招攬有醫保的群眾并誘導住院，通過虛假住院、偽造病歷、虛開治療項目等手段虛報住院人次和費用，騙取醫保資金４０００余萬元。又如，檢察機關辦理的仲某等人詐騙案中，某醫療機構門診部經營者仲某以返利為誘餌，向社會招攬２００余名享受“門診特定疾病”醫保報銷待遇患者進行虛假就診，由坐診醫師虛開藥方或治療項目，以空刷醫保卡方式騙取醫保基金７００余萬元。還有一些零售藥店為擴大銷售額、牟取非法利益，以＊＊、給回扣等名義誘導參保人員到店，通過串換藥品、空刷醫保卡等方式，非法套取醫保基金。如，檢察機關辦理的一起詐騙案中，郎某搜集其親屬、鄰居、同事、朋友等共計１５人的醫保卡，提供給陳某甲經營的藥店及其他９家藥店空刷醫保卡，騙取醫保基金２２０余萬元。
二是一些不法分子超量、重復開藥倒賣，滋生醫保“回流藥”黑色產業鏈。一些不法分子專門收集他人醫保卡購藥或誘導參保人員多開藥品販賣牟利，形成“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。２０２４年以來，北京、上海、天津等多地均辦理“回流藥”類騙保案件。檢察辦案發現，醫保支付比例較高的老年群體、從事醫療護理服務的人員易被“藥販”拉攏發展成為“藥農”，甚至“久病成藥販”。如，檢察機關辦理的朱某甲等人詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案中，１０余名不法分子指使、教唆該市享有醫療＊＊的老年人，到社區衛生中心等醫療機構違規、超量配藥，不法分子低價收購后，將其分銷給外省市“藥商”，通過藥店、微信群等再次倒賣，涉案金額１３７萬余元。部分案件中，一些醫藥從業人員和社會人員相互勾連，共同侵占醫保基金。如，檢察機關辦理的戚某某、柴某某等人詐騙案，自２０１９年至２０２３年５月，柴某某等職業騙保人長期與某互聯網醫院醫生戚某某、某藥業公司醫藥代表孫某、某門診部經營者劉某等勾結，大量收集他人社會保障卡并騙取醫保基金，造成醫保基金損失１０００余萬元。
三是個別參保人員隱瞞工傷、車禍等非醫保支付情形騙取醫保資金，甚至直接冒用他人醫保信息就醫報銷。我國社會＊＊法明確規定，對于應當從工傷＊＊基金支付或者由第三人、公共衛生負擔及境外就醫情形下的醫療費用，不納入基本醫保基金支付范圍。檢察辦案發現，個別參保人員虛構、捏造或刻意隱瞞患病原因并就醫，騙取醫保基金報銷。如，檢察機關辦理的一起詐騙案中，曾某所在的物業公司雇傭陳某銀從事綠化工作，陳某銀在登高修剪樹枝時跌落摔傷，后被送醫救治。曾某和陳某銀之子經商議，共同隱瞞陳某銀的工傷事實，騙取醫保基金１．２萬余元。冒用他人醫保憑證就醫報銷等違法違規行為時有發生。如，檢察機關辦理的劉某某詐騙案，劉某某作為某醫院腫瘤科副主任，以為其病人鄧某某報銷日常住院、檢查費為由保管鄧某某醫保卡，在鄧某某不知情的情況下冒用其醫保卡購買處方藥，騙取醫保報銷金額人民幣３萬余元。
檢察機關提醒：醫保基金是人民群眾的“救命錢”，決不能成為少數不法分子的“唐僧肉”。廣大群眾在依法享受醫療保障待遇的同時，要進一步增強法治觀念、提高思想警惕，避免被不法分子利用。一旦發現欺詐騙保情況線索，要及時向有關部門反映，共同維護醫保基金持續健康發展，筑牢醫保基金＊＊防線。
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