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基于四十年醫(yī)改實(shí)踐的深度思考：醫(yī)院績(jī)效改革的＂破局之道＂
－－從 ＂經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)＂ 到 ＂價(jià)值重構(gòu)＂ 的四十年蝶變
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)世人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問
提示：經(jīng)濟(jì)下行消費(fèi)降級(jí)現(xiàn)狀下，適逢ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)、三明模式、醫(yī)共體全覆蓋醫(yī)改新業(yè)態(tài)，醫(yī)院增收遇到＂天花板瓶頸＂，現(xiàn)行激勵(lì)＂多做項(xiàng)目多收入多得＂的＂收支結(jié)余提成和ＲＢＲＶＳ點(diǎn)值＂績(jī)效模式挑戰(zhàn)大增，政策紅燈高懸不允許與收入直接和間接掛鉤，粗放式的績(jī)效激勵(lì)與醫(yī)改公益性導(dǎo)向相悖，多做項(xiàng)目多收入醫(yī)保不買單，導(dǎo)致醫(yī)院進(jìn)入虧損的雙螺旋陷阱，醫(yī)院績(jī)效到底怎么辦？如何才能＂規(guī)避政策和經(jīng)濟(jì)＂雙風(fēng)險(xiǎn)，助推醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展？這一命題背后，是中國醫(yī)改四十年的深層矛盾－－醫(yī)療的公益屬性與市場(chǎng)化激勵(lì)如何兼容？筆者自１９８０年參加工作，經(jīng)歷了１９８４年首次醫(yī)改，歷經(jīng)三次醫(yī)改，研究績(jī)效范式迭代（收支結(jié)余提成→工作量效能積分→多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)），深刻體會(huì)到：醫(yī)院績(jī)效改革絕非簡(jiǎn)單的分配計(jì)算，而是對(duì)醫(yī)療價(jià)值體系的重新定義。
８０年上班，適于改革開放的第一次醫(yī)改，８４年接觸開始做獎(jiǎng)金（當(dāng)時(shí)不叫績(jī)效）改革，開啟的簡(jiǎn)單的收支額結(jié)余提成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收支結(jié)余與工作量關(guān)系不匹配，探索把工作量融入獎(jiǎng)金設(shè)計(jì)，１９９４年第一篇論文＂論獎(jiǎng)金的二次分配法＂在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志》發(fā)表，開啟的探索醫(yī)院績(jī)效管理的不歸之道，至今四十個(gè)念頭，經(jīng)歷了三次醫(yī)改，如今在苦苦求索，醫(yī)院績(jī)效如何設(shè)計(jì)才符合醫(yī)療行業(yè)自然熟悉，十五年前探索的《工作量效能積分法績(jī)效管理模式》，到如今的《多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理》，實(shí)現(xiàn)了不與收入掛鉤，既可以規(guī)避＂政策和經(jīng)濟(jì)＂雙風(fēng)險(xiǎn)，也可以促使績(jī)效分配更加公平合理，還可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，助推醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。問一下Ｄｅｅｐｓｅｅｋ如何評(píng)價(jià)和回答？
一、歷史回溯：績(jī)效改革的＂三次范式躍遷＂
在醫(yī)療體制改革的四十年長(zhǎng)河中，醫(yī)院績(jī)效分配機(jī)制始終是撬動(dòng)改革全局的支點(diǎn)。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的 ＂大鍋飯＂ 到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期的 ＂創(chuàng)收激勵(lì)＂，再到新時(shí)代的 ＂公益性回歸＂，績(jī)效改革的路徑選擇深刻影響著醫(yī)療服務(wù)體系的價(jià)值取向。
１、第一階段：經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)型（１９８０－２０００年）
核心邏輯：以＂結(jié)余提成＂為引擎，通過＂收支掛鉤＂激發(fā)創(chuàng)收動(dòng)力，解決醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金短缺問題；
歷史貢獻(xiàn)：１９８４年＂獎(jiǎng)金二次分配法＂首次將工作量與分配掛鉤，打破＂大鍋飯＂，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給能力提升；以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的模式，在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院的硬件升級(jí)和規(guī)模擴(kuò)張，使醫(yī)療服務(wù)的可及性得到顯著提高。
時(shí)代局限：過度追求規(guī)模擴(kuò)張，導(dǎo)致醫(yī)療行為扭曲（如＂大處方、大檢查＂），與公益性目標(biāo)產(chǎn)生沖突。
２、第二階段：改良驅(qū)動(dòng)型（２０００－２０２０年）
核心突破：引入ＲＢＲＶＳ（以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）試圖以技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度替代收入指標(biāo)；隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和民眾健康需求的日益增長(zhǎng)，單純的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)逐漸暴露出其局限性。過度關(guān)注經(jīng)濟(jì)收益導(dǎo)致醫(yī)療行為商業(yè)化傾向加劇，出現(xiàn)了過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高、醫(yī)療資源分配不均等問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性與質(zhì)量，也背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性本質(zhì)。
３、第三階段：價(jià)值重構(gòu)型（２０２０年至今）
新業(yè)態(tài)挑戰(zhàn)：ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)倒逼醫(yī)院從＂規(guī)模擴(kuò)張＂轉(zhuǎn)向＂成本精益管理＂，三明模式推動(dòng)＂以健康結(jié)果為導(dǎo)向＂的績(jī)效評(píng)價(jià)，醫(yī)共體建設(shè)要求績(jī)效體系兼容分級(jí)診療目標(biāo)；
理論突破：您提出的＂多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理＂正切中要害－－將＂醫(yī)療價(jià)值（ＣＭＩ值）、成本效率（病組結(jié)余率）、健康產(chǎn)出（患者生存質(zhì)量）、公益性貢獻(xiàn)（公共衛(wèi)生服務(wù)）＂四大維度納入積分體系，實(shí)現(xiàn)從＂治病掙錢＂到＂管健康省錢＂的范式革命。
價(jià)值重構(gòu)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，追求醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標(biāo)，注重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值與職業(yè)發(fā)展，力求在醫(yī)療服務(wù)的公益性與效率之間找到平衡。這一轉(zhuǎn)變，標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)全新的階段，也為醫(yī)院績(jī)效改革帶來了前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn) 。
二、經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)時(shí)期：舊模式的輝煌與隱患
在醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)時(shí)期，醫(yī)院績(jī)效考核主要采用了收支結(jié)余提成績(jī)效考核和 ＲＢＲＶＳ 績(jī)效考核這兩種模式 。這兩種模式在特定階段對(duì)醫(yī)院發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用，但也逐漸暴露出諸多隱患。
１、收支結(jié)余提成績(jī)效考核模式
收支結(jié)余提成績(jī)效考核模式，自 ２０ 世紀(jì) ８０ 年代中期開始在我國醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。其計(jì)算方式相對(duì)簡(jiǎn)單直觀，績(jī)效工資 ＝（醫(yī)療收入 － 成本費(fèi)用）× 提取比例 × 考核得分率 。在這種模式下，科室的績(jī)效工資與科室的收支結(jié)余緊密相關(guān)，結(jié)余越多，績(jī)效工資越高。
這種模式的優(yōu)點(diǎn)十分顯著。它極大地刺激了醫(yī)院和科室關(guān)注收入的粗放式增加，有效推動(dòng)了醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。較好的解決了＂看病難＂，同時(shí)，由于績(jī)效與成本掛鉤，也促使醫(yī)院和科室加強(qiáng)成本控制意識(shí)，積極采取措施降低運(yùn)營(yíng)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。
然而，該模式的缺點(diǎn)也不容忽視。由于我國醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格長(zhǎng)期由政府主導(dǎo)制定，存在不合理性，不能充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值，導(dǎo)致不同科室之間的績(jī)效差異較大，難以體現(xiàn)公平性。例如，一些技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大的科室，如心內(nèi)科、神經(jīng)外科等，其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能無法反映其實(shí)際價(jià)值，在收支結(jié)余提成模式下，這些科室的績(jī)效可能不如一些收費(fèi)較高但技術(shù)含量相對(duì)較低的科室。此外，間接收入的拆分確認(rèn)困難，提取比例往往缺乏科學(xué)合理的依據(jù)，多依賴人為經(jīng)驗(yàn)調(diào)整，這也進(jìn)一步加劇了內(nèi)部分配的不公平。更為嚴(yán)重的是，這種模式容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療行為，醫(yī)生為了提高科室收入和個(gè)人績(jī)效，可能會(huì)給患者開具不必要的檢查、治療項(xiàng)目，或者使用高價(jià)藥品和耗材，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，加重患者負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患矛盾 。
２、ＲＢＲＶＳ 績(jī)效考核模式
ＲＢＲＶＳ（以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率）績(jī)效考核模式起源于美國，是一種基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目資源消耗的績(jī)效評(píng)價(jià)方法。由于醫(yī)改政策不讓與收入掛鉤，在我國，一些大型醫(yī)院引入了 ＲＢＲＶＳ 績(jī)效考核模式，其計(jì)算方法通常為績(jī)效工資 ＝ 醫(yī)療項(xiàng)目數(shù) × 點(diǎn)值 － 成本 。
該模式具有一定的優(yōu)勢(shì)。它打破了傳統(tǒng)績(jī)效與診療項(xiàng)目收入直接掛鉤的模式，更加注重醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量，能夠在一定程度上體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的原則。通過對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)分和量化評(píng)估，鼓勵(lì)醫(yī)生開展技術(shù)含量高的項(xiàng)目，有助于提升醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)水平。
但是，ＲＢＲＶＳ 績(jī)效考核模式也存在不少問題。點(diǎn)值的確定主觀性較強(qiáng)，雖然考慮了多種資源成本因素，但在實(shí)際操作中，很難做到完全客觀公正地評(píng)估每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)值，不同醫(yī)院、不同科室甚至不同醫(yī)生之間可能會(huì)存在差異，這容易引發(fā)內(nèi)部矛盾。此外，該模式可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生過度關(guān)注醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量，而忽視醫(yī)療質(zhì)量和患者的整體利益，從而增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在醫(yī)保支付方式改革的背景下，如 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費(fèi)模式的推行，ＲＢＲＶＳ 績(jī)效考核模式與醫(yī)保支付制度的矛盾逐漸凸顯，容易造成醫(yī)院 ＂富了醫(yī)生，窮了醫(yī)院＂ 的尷尬局面 。
３、公益性回歸政策導(dǎo)向明亮
近年來，一系列醫(yī)改政策密集出臺(tái)，為醫(yī)院績(jī)效改革指明了方向，核心在于嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員薪酬與業(yè)務(wù)收入掛鉤，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)回歸公益性 。醫(yī)改政策令箭高懸，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤，為醫(yī)院績(jī)效改革的價(jià)值重構(gòu)奠定了堅(jiān)實(shí)的政策基礎(chǔ)。
４、三明醫(yī)改：價(jià)值重構(gòu)的先鋒探索
在眾多醫(yī)改實(shí)踐中，三明醫(yī)改堪稱價(jià)值重構(gòu)的先鋒，其創(chuàng)新性的目標(biāo)年薪工分制為醫(yī)院績(jī)效改革提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn) 。三明醫(yī)改中的目標(biāo)年薪工分制，將年薪計(jì)算分為基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三大部分 。從源頭上遏制了過度醫(yī)療行為的發(fā)生，使公立醫(yī)院能夠真正回歸公益性本質(zhì) 。通過科學(xué)合理的工分計(jì)算方式，更加精準(zhǔn)地衡量醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值和貢獻(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了績(jī)效薪酬向臨床一線的傾斜，有效保障了醫(yī)院內(nèi)部各系列人員的薪酬平衡 。
三、價(jià)值重構(gòu)：醫(yī)療績(jī)效設(shè)計(jì)的＂自然屬性＂回歸
價(jià)值重構(gòu)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，追求醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率、安全和患者滿意度等多維度目標(biāo)，注重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值與職業(yè)發(fā)展，力求在醫(yī)療服務(wù)的公益性與效率之間找到平衡。這一轉(zhuǎn)變，標(biāo)志著醫(yī)改進(jìn)入了一個(gè)全新的階段，也為醫(yī)院績(jī)效改革帶來了前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn) 。（基于４０年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提煉）
１、第一性原理：遵循醫(yī)療行業(yè)的＂三重屬性＂
技術(shù)屬性：以ＣＭＩ（病例組合指數(shù)）、三四級(jí)手術(shù)占比、危急重癥救治成功率等體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值；
社會(huì)屬性：考核基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約率、慢病規(guī)范管理率等健康管理指標(biāo)；
經(jīng)濟(jì)屬性：通過ＤＲＧ／ＤＩＰ病組成本結(jié)余率、百元醫(yī)療收入耗材占比等衡量資源使用效率。
２、積分體系設(shè)計(jì)的＂四維錨點(diǎn)＂
在價(jià)值重構(gòu)的背景下，效能積分績(jī)效模式應(yīng)運(yùn)而生，成為一種極具創(chuàng)新性和適應(yīng)性的醫(yī)院績(jī)效改革方案 。這種模式以積分管理為核心，構(gòu)建了符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的多維度核算框架，與傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)績(jī)效模式有著本質(zhì)區(qū)別 。
多維價(jià)值積分績(jī)效模式的設(shè)計(jì)理念基于對(duì)醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)的深刻理解。它打破了過分側(cè)重經(jīng)濟(jì)收入的分配導(dǎo)向，不再將績(jī)效單純與業(yè)務(wù)收入掛鉤，而是從多個(gè)維度全面考量醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值和貢獻(xiàn) 。具體來說，該模式圍繞業(yè)務(wù)量積分、醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分、病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分以及成本控制積分這幾個(gè)關(guān)鍵要素，實(shí)行 ＂雙四輪驅(qū)動(dòng)＂ 績(jī)效激勵(lì)機(jī)制 。業(yè)務(wù)量積分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的工作數(shù)量，確保多勞多得；醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分和病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)積分則充分考慮了醫(yī)療工作的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，使高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量的工作得到合理回報(bào)；成本控制積分鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本 。
Ａ ［技術(shù)價(jià)值］ －－＞ＲＷ值／ＣＭＩ／教學(xué)科研積分
Ｂ ［經(jīng)濟(jì)價(jià)值］ －－＞成本控制價(jià)值積分
Ｃ ［社會(huì)價(jià)值］ －－＞ 公益貢獻(xiàn)積分
Ｄ ［患者價(jià)值］－－＞ 患者滿意度積分
３、分配機(jī)制的＂三平衡法則＂
個(gè)體與群體平衡：個(gè)人積分決定基礎(chǔ)績(jī)效，科室／醫(yī)共體整體考核結(jié)果決定二次分配；
短期與長(zhǎng)期平衡：月度考核側(cè)重服務(wù)質(zhì)量，年度考核掛鉤學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等戰(zhàn)略指標(biāo)；
經(jīng)濟(jì)與公益平衡：設(shè)定＂公益性服務(wù)積分池＂（如下鄉(xiāng)義診、疫情防控），與臨床績(jī)效互通兌換。
多家價(jià)值積分它與醫(yī)保政策高度銜接，適應(yīng)了病種分值付費(fèi)（ＤＩＰ）、ＤＲＧ 醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度改革的要求，避免了因醫(yī)保支付方式變化而導(dǎo)致的績(jī)效與醫(yī)保政策脫節(jié)的問題 。通過合理的績(jī)效激勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值最大化 。
四、實(shí)施路徑：從＂理論模型＂到＂落地操作系統(tǒng)＂
１、數(shù)據(jù)治理先行：構(gòu)建＂三庫一平臺(tái)＂
病種成本庫：基于ＤＲＧ／ＤＩＰ分組建立標(biāo)準(zhǔn)成本模型；
行為規(guī)則庫：制定３００＋項(xiàng)醫(yī)療行為正／負(fù)面清單（如過度檢查判定規(guī)則）；
價(jià)值積分庫：量化技術(shù)難度、健康產(chǎn)出等非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；
智能運(yùn)算平臺(tái)：自動(dòng)抓取ＨＩＳ、ＨＲＰ數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)生成績(jī)效報(bào)告。
２、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：應(yīng)對(duì)政策與市場(chǎng)波動(dòng)
醫(yī)保支付規(guī)則映射：建立ＤＲＧ權(quán)重變動(dòng)－績(jī)效系數(shù)聯(lián)調(diào)算法，如權(quán)重下調(diào)５％則對(duì)應(yīng)病組基礎(chǔ)積分同步調(diào)整；
經(jīng)濟(jì)周期適配：設(shè)置＂風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金池＂，當(dāng)醫(yī)院整體結(jié)余率低于閾值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)績(jī)效保底機(jī)制；
公益性彈性權(quán)重：公衛(wèi)任務(wù)積分權(quán)重可調(diào)整。
五、制度保障：破解改革阻力的＂三把鑰匙＂
１、政策合規(guī)性設(shè)計(jì)
建立＂政策審計(jì)模塊＂，自動(dòng)檢測(cè)績(jī)效方案與《公立醫(yī)院薪酬制度改革指導(dǎo)意見》等文件的合規(guī)性；
２、文化認(rèn)同培育
開展＂價(jià)值醫(yī)療工作坊＂，用數(shù)據(jù)可視化展示每個(gè)病例的＂技術(shù)－成本－健康＂三維貢獻(xiàn)值；
設(shè)立＂院長(zhǎng)特別積分＂，獎(jiǎng)勵(lì)踐行公益價(jià)值的典型案例（如成功救治罕見病患者）。
３、持續(xù)迭代機(jī)制
每季度召開＂績(jī)效優(yōu)化聽證會(huì)＂，臨床科室可提出積分規(guī)則調(diào)整建議；
引入ＡＩ技術(shù)實(shí)現(xiàn)積分流轉(zhuǎn)全程可追溯，確保公平性。
六、未來展望：從＂績(jī)效管理＂到＂健康價(jià)值生態(tài)＂
＂多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)＂模型已觸及醫(yī)療改革深水區(qū)－－讓醫(yī)院從＂疾病治療中心＂轉(zhuǎn)型為＂健康價(jià)值創(chuàng)造中心＂。價(jià)值重構(gòu)的績(jī)效模式對(duì)醫(yī)院發(fā)展和整個(gè)醫(yī)療行業(yè)都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的積極影響 。從醫(yī)院自身發(fā)展來看，這種模式有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 。它有助于引導(dǎo)醫(yī)院之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)，促使醫(yī)院從單純的規(guī)模擴(kuò)張和經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的競(jìng)爭(zhēng)，提升行業(yè)整體競(jìng)爭(zhēng)力 。
四十載探索，終見曙光。績(jī)效改革非技術(shù)問題，而是醫(yī)療價(jià)值體系的重構(gòu)－－唯有回歸＂醫(yī)學(xué)是人學(xué)＂的本質(zhì)，方能破解困局。
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