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ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０下醫(yī)院“九步精益管理”才能獲得較好的結(jié)算率
秦永方 譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問
提示：ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費(fèi)２０２５年全覆蓋，猶如“醫(yī)保先買單、醫(yī)生自主餐”，醫(yī)生既要保證醫(yī)療安全，又要在有限的醫(yī)保資源內(nèi)實(shí)現(xiàn)合理的收益，對(duì)于按照項(xiàng)目付費(fèi)“醫(yī)生點(diǎn)餐醫(yī)保買單”的習(xí)慣提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何才能減少虧損或扭虧為盈獲得較好的醫(yī)保結(jié)算率，“九步精益管理”勢(shì)在必行。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費(fèi)模式下，醫(yī)院要想獲得較好的結(jié)算率，必須摒棄傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”思維，轉(zhuǎn)而以精細(xì)化管理和成本控制為核心，同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。筆者結(jié)合醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ運(yùn)營(yíng)管理輔導(dǎo)及軟件實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，提出的“九步精益管理”建議。
一、定位先行：明確醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型方向
在 ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０付費(fèi)的大背景下，政策對(duì)醫(yī)院的功能分層提出了更為明確的要求，這不僅關(guān)系到醫(yī)療資源的合理配置，更與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展緊密相連。傳統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展模式在 ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０付費(fèi)下逐漸失去優(yōu)勢(shì)，價(jià)值醫(yī)療理念成為醫(yī)院發(fā)展的新導(dǎo)向，醫(yī)院需要從規(guī)模擴(kuò)張到價(jià)值醫(yī)療的理念重塑。因此，需要清晰醫(yī)院功能定位，明確醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型方向，從傳統(tǒng)的規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式性精益化發(fā)展模式轉(zhuǎn)型。
二、組織變革：ＭＤＴ行政管理體系
在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費(fèi)模式下，醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，需要打破部門壁壘，強(qiáng)化ＭＤＴ行政管理體系，促進(jìn)跨部門協(xié)作和流程優(yōu)化。成立跨部門 ＤＲＧ／ＤＩＰ 攻堅(jiān)小組成為當(dāng)務(wù)之急。由院長(zhǎng)牽頭，整合醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)、信息等多個(gè)關(guān)鍵部門，構(gòu)建起一個(gè)緊密協(xié)作的工作團(tuán)隊(duì)。 在團(tuán)隊(duì)協(xié)作中，重點(diǎn)強(qiáng)化數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)和跨學(xué)科合作，確保醫(yī)院在ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費(fèi)模式下，能夠高效利用有限資源，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)。建立組織，齊抓共管。醫(yī)院要建立ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０管理組織，齊抓共管構(gòu)建行政管理ＭＤＴ，組織是根本，干部是保證，選擇合適的牽頭主管領(lǐng)導(dǎo)很關(guān)鍵，配好關(guān)鍵干部，才能取得較好的成績(jī)。
三、數(shù)據(jù)筑基：打造智慧化管理平臺(tái)
以在 ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費(fèi)模式下，數(shù)據(jù)成為醫(yī)院管理的核心資產(chǎn)，全流程數(shù)據(jù)治理至關(guān)重要。建立 “三庫(kù)一平臺(tái)”，即 ＤＲＧ／ＤＩＰ 分組庫(kù)、病種成本庫(kù)、績(jī)效指標(biāo)庫(kù) ＋ 智能分析平臺(tái)，為醫(yī)院精細(xì)化管理提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持。構(gòu)建 “ＲＷ 值 － 盈虧 － 患者滿意度 － 學(xué)科關(guān)聯(lián)度” 評(píng)估模型，從多個(gè)維度對(duì)病種進(jìn)行全面評(píng)估，精準(zhǔn)定位戰(zhàn)略病種。ＲＷ 值（Ｒｅｌａｔｉｖｅ Ｗｅｉｇｈｔ）即相對(duì)權(quán)重，反映了病種的資源消耗程度和難度系數(shù)。盈虧情況直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是病種管理的重要指標(biāo)。患者滿意度體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)院的聲譽(yù)和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。學(xué)科關(guān)聯(lián)度則考量了病種與醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科的相關(guān)性，有助于醫(yī)院集中資源發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科。
四、培訓(xùn)學(xué)習(xí)：吃透政策指導(dǎo)工作
持續(xù)更新醫(yī)護(hù)人員對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０相關(guān)知識(shí)和技能，定期舉辦各類培訓(xùn)課程，包括政策解讀、病例分析、成本控制等。通過線上線下混合式教學(xué)，確保每位員工都能熟練掌握相關(guān)工具和操作流程。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員之間進(jìn)行知識(shí)分享和經(jīng)驗(yàn)交流，以提升團(tuán)隊(duì)整體的專業(yè)水平。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０來了，醫(yī)院首先要研究政策，不是逆向選擇“抱怨”，大趨勢(shì)不可改變，從項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)型按照相關(guān)疾病組付費(fèi)，世界各國(guó)皆是如此。
五、分組管理：覆蓋度分析
深入分析各類病種的ＲＷ值，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)挖掘診療活動(dòng)中的資源消耗規(guī)律，優(yōu)化病種組合，提高醫(yī)療資源利用效率。同時(shí)，通過定期發(fā)布權(quán)重變化報(bào)告，指導(dǎo)臨床決策，幫助醫(yī)生選擇性價(jià)比高的治療方案，確保醫(yī)院在新付費(fèi)模式下的競(jìng)爭(zhēng)力。
科室參與，分組對(duì)應(yīng)。醫(yī)院要調(diào)動(dòng)科室參與的積極性，安排本科室的ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組與區(qū)域ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對(duì)應(yīng)，通過對(duì)應(yīng)為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 醫(yī)院要分析本院ＤＲＧ／ＤＩＰ入組覆蓋度及病組集合度，科室要分析本科ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組覆蓋度及集合度。
六、預(yù)算預(yù)估：算清權(quán)重／分值預(yù)算賬
醫(yī)院開展了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組管理的下一步，就是權(quán)重／分值管理，權(quán)重／分值管理的重點(diǎn)，在于細(xì)化結(jié)構(gòu)分析，清楚了解醫(yī)院扣除藥耗成本后的醫(yī)療權(quán)重／分值和醫(yī)技權(quán)重／分值情況。醫(yī)院主要需要做好以下三個(gè)方面的工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值分析。醫(yī)院和科室再分組分析的基礎(chǔ)上，要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ 權(quán)重／分值分析，分析病組的權(quán)重／分值情況，熟悉每個(gè)病組權(quán)重／分值的高低，為學(xué)科建設(shè)及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供參考。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值結(jié)構(gòu)分析。ＤＲＧ／ＤＩＰ權(quán)重２．０／分值包括了收費(fèi)的藥品和耗材，只有扣除收費(fèi)的藥品和耗材權(quán)重／分值，才是醫(yī)院得到可以支配的資源。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值指數(shù)分析。為了持續(xù)評(píng)價(jià)分析醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值 變動(dòng)情況，醫(yī)院要構(gòu)建ＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值結(jié)構(gòu)指數(shù)分析評(píng)價(jià)體系。
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０在算清權(quán)重／分值的基礎(chǔ)上，院需要了解ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入大致多少，才可能如何確保醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)的成本管控，獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院主要需要做好以下三點(diǎn)工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費(fèi)率和點(diǎn)值。一般情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門會(huì)公布對(duì)于ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０費(fèi)率或點(diǎn)值，沒有公布的可以通多權(quán)重或分值，倒推法測(cè)算預(yù)估。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入編制。通過對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０權(quán)重／分值的分析，與費(fèi)率或點(diǎn)值對(duì)應(yīng)就可以測(cè)算出來，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病組的預(yù)算收入，注意要參照患者自付率的水平一同測(cè)算。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入結(jié)構(gòu)分析。病組的預(yù)算收入中含有藥品和耗材費(fèi)用，所以醫(yī)院要預(yù)算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入結(jié)構(gòu)變化，藥耗占比高，醫(yī)療占比就會(huì)低，因此成本管控需要從預(yù)算、控費(fèi)做起。
七、控費(fèi)降本：控費(fèi)降本增效賦能
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革基于預(yù)付費(fèi)，每個(gè)病組設(shè)置收入的“天花板”，是基于區(qū)域平均水平測(cè)算的，控費(fèi)管理成為精益管理的第四關(guān)，如果醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０次均費(fèi)用過高資源消耗過大，提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院主要需要做好以下三個(gè)方面的工作。 第一，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。醫(yī)院要按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０入組規(guī)則，統(tǒng)計(jì)ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實(shí)際次均費(fèi)用情況。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保預(yù)算對(duì)應(yīng)。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０預(yù)算收入中，包括醫(yī)保支付和患者自付兩部分，醫(yī)院ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０實(shí)際次均費(fèi)用，與預(yù)算收入核對(duì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院次均費(fèi)用的高低，對(duì)于次均費(fèi)用超過預(yù)算的，制定控費(fèi)措施，推進(jìn)費(fèi)用臨床路徑法管理。 第三，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０控費(fèi)關(guān)口前移醫(yī)師端。通過譽(yù)方醫(yī)管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)，醫(yī)生控費(fèi)智能小助理，把控費(fèi)工作關(guān)口前移到醫(yī)生端。
運(yùn)營(yíng)管理之本在“成本”，關(guān)鍵要加強(qiáng)成本核算，算算“本錢”，才可能清楚ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)度的高低。醫(yī)院主要需要做好以下三個(gè)方面的工作。 第一，病種成本核算“五步算”。參考譽(yù)方醫(yī)管ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０病種成本核算“五步算”，核算藥材費(fèi)用、藥耗成本、直接成本、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療全成本，滿足醫(yī)師、主任、管理部門、主管部門的管理需求。 第二，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本結(jié)構(gòu)分析。把病種成本按照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組映射對(duì)應(yīng)，核算ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０成本，與ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０收入對(duì)應(yīng)。如果是ＤＲＧ付費(fèi)下，譽(yù)方醫(yī)管把ＤＲＧ組拆分到ＤＩＰ病種，細(xì)化管理顆粒度把“批發(fā)價(jià)變成零售價(jià)”，有利于成本核算及病種的盈虧管理，也有利于醫(yī)保部門制定支付價(jià)格參考（目前按照歷史費(fèi)用法存在很多不合理），也有利于運(yùn)營(yíng)績(jī)效考核管理。 第三，加強(qiáng)成本管控。通過成本核算，清楚了解病種成本結(jié)構(gòu)組成，分析病種成本可優(yōu)化的途徑和措施，采取循證回歸分析法和區(qū)域標(biāo)桿比較法，推進(jìn)臨床路徑的開展。
八、結(jié)算管理：提高結(jié)算率
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于費(fèi)用法測(cè)算，支付價(jià)格不一定合理，因此，醫(yī)院需要開展ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧分析工作，開展“經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度、學(xué)科貢獻(xiàn)度和患者滿意度”三度分析，為運(yùn)營(yíng)管理和學(xué)科建設(shè)提供參數(shù)。醫(yī)院主要做好ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０盈虧核算分，。醫(yī)院可以按照預(yù)收入核算盈虧，也可以按照實(shí)際醫(yī)保結(jié)算盈虧，患者自付水平和自付率是影響患者滿意度的重要因素之一，也是影響醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。醫(yī)院主要需要做好以下三個(gè)方面的工作。
提高ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保結(jié)算率，成為醫(yī)院最關(guān)注的事情，結(jié)算率越高，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流就好，結(jié)算率率越低，醫(yī)院獲得的現(xiàn)金流不好。
第一，價(jià)值提質(zhì)。通過提高接診ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０數(shù)量的同時(shí)，更要關(guān)注病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，選擇高權(quán)重／分值的病種，提高醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效。經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度只是一個(gè)方面，關(guān)鍵要分析學(xué)科貢獻(xiàn)度，ＲＷ或ＣＭＩ值情況，更要關(guān)注是不是推薦的病種，是不是醫(yī)院戰(zhàn)略病種和優(yōu)勢(shì)病種。分析經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度和學(xué)科貢獻(xiàn)度，采取波士頓四象限分析法，選擇確定醫(yī)院戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種、適宜病種和弱勢(shì)病種。
第二，合理消耗。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０醫(yī)保付費(fèi)收入遇到天花板，如何控費(fèi)，降低成本消耗，合理用藥和用材，合理檢查，規(guī)范醫(yī)療，降低成本耗費(fèi)，才能獲得較好的補(bǔ)償。
第三，尊章守規(guī)。遵守醫(yī)保制度，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少違規(guī)罰款，提高醫(yī)保補(bǔ)償率。
九、績(jī)效驅(qū)動(dòng)：賦能提高積極性
ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付制度改革，對(duì)醫(yī)院慣性運(yùn)轉(zhuǎn)的粗放式增收驅(qū)動(dòng)提出很大挑戰(zhàn)，如何面對(duì)新形勢(shì)，快速的轉(zhuǎn)變觀念，提高應(yīng)對(duì)能力，發(fā)揮績(jī)效考核評(píng)價(jià)“指揮棒”最用是關(guān)鍵。醫(yī)院主要需要做好三個(gè)方面的工作。
第一，量效與質(zhì)效結(jié)合。績(jī)效考核不僅需要關(guān)注量的增長(zhǎng)，更要關(guān)注質(zhì)的提升，績(jī)效指揮棒要加大ＤＲＧ／ＤＩ２．０Ｐ高權(quán)重／分值的激勵(lì)，從門診入院入手，按照病種權(quán)重差異梯度激勵(lì)，加大戰(zhàn)略病種、優(yōu)勢(shì)病種的激勵(lì)，降低弱勢(shì)病種的激勵(lì)，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。
第二，價(jià)值驅(qū)動(dòng)。績(jī)效考核由項(xiàng)目驅(qū)動(dòng)，多做項(xiàng)目多收入多得績(jī)效，向ＤＲＧ／ＤＩＰ分值驅(qū)動(dòng)置換轉(zhuǎn)型，驅(qū)動(dòng)更加關(guān)注成本管控，病種結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。
第三，深化績(jī)效分配改革。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０精益運(yùn)營(yíng)管理的關(guān)鍵在醫(yī)生，從院科兩級(jí)管理，借鑒譽(yù)方醫(yī)管“院科組主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，推進(jìn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，驅(qū)動(dòng)“增量、提質(zhì)、控費(fèi)、降本”精益運(yùn)營(yíng)管理。
總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０付費(fèi)模式下，“九步精益管理”是一個(gè)系統(tǒng)性的工程，通過科學(xué)規(guī)劃和持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)結(jié)算率的提升，同時(shí)確保醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，為支付改革背景下的高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
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