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醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢(qián)為何出現(xiàn)＂冰火兩重天＂？
秦永方譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／譽(yù)方智數(shù)首席顧問(wèn)
提示：２０２４年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，２０２４年醫(yī)保基金結(jié)余超過(guò)５１００億元，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達(dá)１４．７５％。與之相反，醫(yī)院虧損面和虧損率都在擴(kuò)大，與醫(yī)保政策有何關(guān)系，為何出現(xiàn)＂冰火兩重天＂？
近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保基金結(jié)余規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，然而，許多醫(yī)院卻因ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革陷入虧損困境，形成＂醫(yī)保有錢(qián)、醫(yī)院缺錢(qián)＂的＂冰火兩重天＂現(xiàn)象。這一矛盾背后，這種＂冰火兩重天＂的局面，折射出我國(guó)醫(yī)療保障支付方式改革過(guò)程中的深層問(wèn)題，也反映出醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)療生態(tài)的深刻沖擊，以及醫(yī)療與醫(yī)保協(xié)同治理的必要性。
一、醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢(qián)的表象之下
醫(yī)保基金結(jié)余超５０００億元，這一數(shù)字背后是多年來(lái)醫(yī)?；I資的增長(zhǎng)積累和支付效率的提升。然而，在ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)全面推行后，大量公立醫(yī)院卻陷入了收入增長(zhǎng)受限甚至虧損的狀態(tài)。
２０２４年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)，以及２０２３年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，２０２４年，享受住院待遇總?cè)舜危玻梗保福玻玻度f(wàn)人次，同比增長(zhǎng)４．４８％，其中職工享受住院待遇總?cè)舜危福叮担玻玻橙f(wàn)人次，同比增長(zhǎng)８．０３％，居民享受住院待遇總?cè)舜危玻埃担常埃埃橙f(wàn)人次，同比增長(zhǎng)３．０５％；職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用１１１６９．１１元，居民７２９５．００元，比２０２４年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用職工１２１７５元，居民７６７４元，分別下降８．２６％和４．９４％。表明住院人次增長(zhǎng)醫(yī)院可以大約增加收入１５１１億元，而次均費(fèi)用下降醫(yī)院減少收入大約為２４４２億元，實(shí)際醫(yī)院醫(yī)保收入９３１億元。足見(jiàn)ＤＲＧ／ＤＩＰ控費(fèi)力度。
ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革的本質(zhì)是＂打包付費(fèi)＂，即根據(jù)病種或病例組合確定支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)檢查、多用藥品耗材來(lái)維持收入增長(zhǎng)。這種支付方式倒逼醫(yī)院必須改變傳統(tǒng)的粗放型運(yùn)營(yíng)模式。
二、ＤＲＧ／ＤＩＰ改革下的結(jié)構(gòu)性矛盾沖突根源
１、支付方式變革重塑利益分配
ＤＲＧ／ＤＩＰ從＂按項(xiàng)目付費(fèi)＂轉(zhuǎn)向＂打包付費(fèi)＂，通過(guò)設(shè)定病種費(fèi)用封頂線倒逼醫(yī)院控費(fèi)。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革的推進(jìn)速度超出預(yù)期，隨著全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到全覆蓋的快速推進(jìn)。醫(yī)院管理層普遍反映，在準(zhǔn)備不足的情況下被迫適應(yīng)新的支付規(guī)則，導(dǎo)致短期內(nèi)運(yùn)營(yíng)壓力劇增。
２、歷史補(bǔ)償機(jī)制與改革目標(biāo)脫節(jié)
我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期偏低，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系與ＤＲＧ／ＤＩＰ支付標(biāo)準(zhǔn)之間的矛盾日益凸顯。現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以準(zhǔn)確反映實(shí)際成本和醫(yī)療價(jià)值，而ＤＲＧ／ＤＩＰ分組方案也未能完全覆蓋臨床實(shí)踐的復(fù)雜性，難以覆蓋實(shí)際成本，尤其是重癥、復(fù)雜病例的診療成本，導(dǎo)致部分病種出現(xiàn)＂低標(biāo)準(zhǔn)高成本＂或＂高標(biāo)準(zhǔn)低成本＂的現(xiàn)象。
３、醫(yī)院管理能力與政策要求不匹配
醫(yī)院績(jī)效考核體系與醫(yī)保支付方式改革之間存在銜接不暢的問(wèn)題。傳統(tǒng)的以收入為導(dǎo)向的績(jī)效考核方式難以適應(yīng)新的支付環(huán)境，而新型考核指標(biāo)體系尚未建立完善，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員積極性受挫，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。價(jià)值醫(yī)保改革要求醫(yī)院從＂規(guī)模擴(kuò)張＂轉(zhuǎn)向＂內(nèi)涵式發(fā)展＂，但許多醫(yī)院仍沿用粗放管理模式。例如，績(jī)效激勵(lì)仍以項(xiàng)目數(shù)量（ＲＢＲＶＳ）或收入為導(dǎo)向，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療與ＤＲＧ／ＤＩＰ控費(fèi)目標(biāo)沖突；臨床路徑執(zhí)行不力、病案編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題進(jìn)一步加劇虧損。
４、醫(yī)保基金結(jié)余的背后的思考
醫(yī)保基金的結(jié)余對(duì)于醫(yī)保制度的可持續(xù)性和參保人的權(quán)益保障具有重要意義。充足的結(jié)余意味著醫(yī)?；鹩凶銐虻馁Y金儲(chǔ)備來(lái)應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療需求增長(zhǎng)等。
但大量結(jié)余也引發(fā)了人們對(duì)于醫(yī)?；鸷侠砝玫乃伎?。一方面，如何將結(jié)余資金更好地投入到醫(yī)療服務(wù)中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，是需要解決的問(wèn)題。另一方面，也可以考慮適當(dāng)提高醫(yī)保待遇，擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例，讓參保人能夠享受到更多的醫(yī)保福利。但是醫(yī)保基金結(jié)余潛藏著許多地方醫(yī)保基金不均衡問(wèn)題。
（１）從全國(guó)層面看
國(guó)家在醫(yī)保政策制定和管理上注重整體規(guī)劃和平衡，通過(guò)一系列政策措施，如醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中帶量采購(gòu)等，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金使用效率，保障全國(guó)醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。全國(guó)在醫(yī)療資源分配上存在不均衡現(xiàn)象，一些地區(qū)醫(yī)療資源豐富，能夠提供較為全面的醫(yī)療服務(wù)，獲得的醫(yī)保結(jié)算收入較多，統(tǒng)籌了不發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保資源，但也可能存在過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題；而另一些地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，醫(yī)療服務(wù)利用不足，醫(yī)?；鹬С鱿鄬?duì)較少。從全國(guó)整體來(lái)看，這種差異在一定程度上掩蓋了部分地區(qū)醫(yī)保基金的問(wèn)題，使得全國(guó)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況相對(duì)較好。職工醫(yī)保在全國(guó)醫(yī)保體系中占比較大，且繳費(fèi)人數(shù)多、繳費(fèi)基數(shù)相對(duì)較高，持續(xù)的繳費(fèi)收入為全國(guó)醫(yī)?；鸱e累了較多結(jié)余。
（２）從地方層面看
部分地方居民醫(yī)?；鸶婕?，是因?yàn)榫用襻t(yī)保籌資規(guī)模相對(duì)較小，且增長(zhǎng)乏力。居民醫(yī)保由居民自愿繳納，參保人數(shù)容易受到多種因素影響。同時(shí)，一些地方財(cái)政收入吃緊，對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼增長(zhǎng)不足或到位不及時(shí)，影響了基金收入。而醫(yī)保報(bào)銷范圍持續(xù)擴(kuò)大、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)等因素，使得居民醫(yī)保基金支出壓力不斷增大，導(dǎo)致部分地方出現(xiàn)收不抵支的情況。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一、二線城市，人口老齡化趨勢(shì)突出，老年人口占比高，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求大、使用頻率高，導(dǎo)致醫(yī)保基金支出規(guī)模增速較大。同時(shí)，人口流動(dòng)也對(duì)地方醫(yī)保基金產(chǎn)生影響，比如一些勞務(wù)輸出大省，年輕勞動(dòng)力流出較多，留下的老年人口較多，醫(yī)?；鹗罩毫υ龃?；而一些勞務(wù)輸入地城市，雖然參保人數(shù)增加，醫(yī)?；鹗杖朐黾?，流動(dòng)人口以年輕人為主交的多用的少，把青春奉獻(xiàn)給城市的建設(shè)，隨著年齡的增長(zhǎng)返鄉(xiāng)，看病需求增加，更加加速了人口輸出地醫(yī)?；鸬木o張。
三、醫(yī)院虧損揭秘
醫(yī)院虧損是不是全怨醫(yī)保政策，我們需要全面進(jìn)行醫(yī)院虧損原因的分析，主要基于兩個(gè)方面。
（１）政策性因素導(dǎo)致的虧損
主要包括５個(gè)方面。一是，藥品耗材零加成政策影響。藥品耗材零加成，原來(lái)的加成收入被切掉，醫(yī)院需要分擔(dān)消耗政策改革成本。二是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后的影響。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能及時(shí)調(diào)整，不能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本，導(dǎo)致價(jià)格不合理，造成虧損。三是，醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革導(dǎo)致的虧損。醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院粗放式增收設(shè)置的＂天花板＂，從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損。四是，醫(yī)保飛檢影響下的虧損。醫(yī)保飛行檢查，醫(yī)院違規(guī)的收入被沒(méi)收或處罰，從而導(dǎo)致醫(yī)院的虧損。五是，財(cái)政補(bǔ)助不到位導(dǎo)致的虧損。財(cái)政補(bǔ)助受地方財(cái)政狀況影響，不能足額彌補(bǔ)，
（２）內(nèi)部管理因素導(dǎo)致的虧損
主要有５個(gè)方面。一是，規(guī)模擴(kuò)張導(dǎo)致業(yè)務(wù)量不足導(dǎo)致的虧損。在住院醫(yī)保報(bào)銷及達(dá)標(biāo)上等政策推動(dòng)下，醫(yī)院住院病床擴(kuò)張較快床位使用率較低，相互攀比購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備使用率較低＂入不敷出＂，從而導(dǎo)致虧損；二是，就醫(yī)條件改善導(dǎo)致的虧損。圍繞就醫(yī)環(huán)境改善，提高患者就醫(yī)感受和滿意度，醫(yī)院加大投入從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損。三是，預(yù)算內(nèi)控建設(shè)不健全導(dǎo)致的虧損。醫(yī)院未開(kāi)展有效的全面預(yù)算管理，內(nèi)控建設(shè)不到位，跑冒滴漏比比皆是，導(dǎo)致醫(yī)院虧損。四是，成本核算管理不到位導(dǎo)致的虧損。醫(yī)院成本核算觀念滯后，為算而算，不能為管理提供有價(jià)值的成本核算信息數(shù)據(jù)支持，不能開(kāi)展成本分析，導(dǎo)致醫(yī)院虧損增加的情況。五是，績(jī)效激勵(lì)不合理導(dǎo)致的虧損。面對(duì)ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)制度改革，醫(yī)院依然采取多做項(xiàng)目多收入的績(jī)效激勵(lì)，增收部分醫(yī)保不＂買(mǎi)單＂，醫(yī)院還要支付科室績(jī)效，飛檢物價(jià)檢查還要被處罰，結(jié)果導(dǎo)致＂增收不增效＂虧損增加。
四、協(xié)同治理刻不容緩
（一）矛盾帶來(lái)的負(fù)面影響
醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢(qián)這一矛盾，對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生了諸多負(fù)面影響。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，醫(yī)院由于資金短缺，可能無(wú)法及時(shí)更新醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致一些先進(jìn)的檢查和治療手段無(wú)法開(kāi)展。像一些基層醫(yī)院，由于缺乏資金購(gòu)買(mǎi)高端的影像設(shè)備，在疾病診斷上存在一定的局限性，影響了診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性 。同時(shí)，醫(yī)院也可能會(huì)減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)投入，使得醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能無(wú)法得到及時(shí)提升，難以跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
從醫(yī)院發(fā)展角度來(lái)看，缺錢(qián)會(huì)限制醫(yī)院的發(fā)展空間。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等都需要大量的資金支持。資金不足，醫(yī)院就難以進(jìn)行大規(guī)模的擴(kuò)建和改造，無(wú)法提供更舒適的就醫(yī)環(huán)境。在學(xué)科建設(shè)方面，缺乏資金投入會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展不均衡，一些新興學(xué)科和重點(diǎn)學(xué)科難以得到快速發(fā)展，影響醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。人才流失也是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題，優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)因?yàn)獒t(yī)院待遇不佳而選擇離開(kāi)，進(jìn)一步削弱醫(yī)院的實(shí)力。
醫(yī)患關(guān)系也受到了這一矛盾的沖擊。醫(yī)院為了控制成本，可能會(huì)采取一些措施，如縮短患者住院時(shí)間、減少檢查項(xiàng)目等，這些做法可能會(huì)引起患者的不滿，認(rèn)為醫(yī)院沒(méi)有提供足夠的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張?；颊咴诰歪t(yī)過(guò)程中，如果感受到醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降，就會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，增加醫(yī)患之間的矛盾和糾紛。
（二）協(xié)同治理的迫切性
面對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余與醫(yī)院缺錢(qián)的矛盾，醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理顯得尤為迫切。通過(guò)協(xié)同治理，可以優(yōu)化資源配置，讓醫(yī)?；鸶雍侠淼胤峙涞礁鱾€(gè)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中。
醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理能夠保障各方利益。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，可以享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可以獲得穩(wěn)定的資金支持，促進(jìn)自身的發(fā)展；對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，確保醫(yī)保制度的可持續(xù)性。只有通過(guò)協(xié)同治理，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、患者三方共贏的局面，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。
（三）協(xié)同治理的突破口：破解＂控費(fèi)＂與＂生存＂的二元對(duì)立
１、優(yōu)化ＤＲＧ／ＤＩＰ支付政策設(shè)計(jì)
動(dòng)態(tài)調(diào)整病組權(quán)重與費(fèi)率：基于醫(yī)療服務(wù)成本（而非歷史費(fèi)用）測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)。
建立＂結(jié)余共享、超支分擔(dān)＂機(jī)制：對(duì)超支病例按比例補(bǔ)償，保障重癥患者收治，同時(shí)通過(guò)增量約束防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)張。
差異化支付與分級(jí)診療聯(lián)動(dòng)：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治常見(jiàn)病提高支付比例，引導(dǎo)高等級(jí)醫(yī)院聚焦疑難重癥，減少＂低標(biāo)入院＂和資源浪費(fèi)。
２、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與財(cái)政補(bǔ)償
加快＂騰籠換鳥(niǎo)＂：利用藥品耗材集采騰出的空間，優(yōu)先調(diào)整體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格（如手術(shù)、護(hù)理），緩解醫(yī)院成本壓力。
完善公益性補(bǔ)償機(jī)制：對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)（如疫情防控、對(duì)口支援）給予專項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼，避免公益性支出轉(zhuǎn)嫁為運(yùn)營(yíng)虧損。
３、強(qiáng)化醫(yī)院精益化管理能力
病種成本核算與結(jié)構(gòu)調(diào)整：通過(guò)ＤＲＧ／ＤＩＰ盈虧分析，聚焦優(yōu)勢(shì)病種、淘汰劣勢(shì)病種，優(yōu)化資源配置。
績(jī)效激勵(lì)轉(zhuǎn)型：從＂多勞多得＂轉(zhuǎn)向＂優(yōu)勞優(yōu)得＂，借鑒譽(yù)方醫(yī)管＂多維價(jià)值驅(qū)動(dòng)積分績(jī)效管理模式＂，將ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）、成本控制納入考核，推動(dòng)學(xué)科建設(shè)與質(zhì)量提升。
信息化賦能全流程管控：構(gòu)建ＤＲＧ／ＤＩＰ智能管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)控、成本預(yù)測(cè)、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)，減少人為操作誤差。
４、構(gòu)建醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)商共治機(jī)制
常態(tài)化溝通平臺(tái)：建立醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期協(xié)商機(jī)制，針對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議、新技術(shù)應(yīng)用等難題開(kāi)展聯(lián)合論證，避免政策＂一刀切＂。
數(shù)據(jù)共享與透明化：公開(kāi)ＤＲＧ／ＤＩＰ分組規(guī)則、權(quán)重測(cè)算依據(jù)及區(qū)域費(fèi)用標(biāo)桿，幫助醫(yī)院精準(zhǔn)對(duì)標(biāo)管理，減少信息不對(duì)稱導(dǎo)致的虧損。
５、從＂零和博弈＂到＂價(jià)值共贏＂
ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的終極目標(biāo)并非單純控費(fèi)，而是通過(guò)支付方式變革推動(dòng)醫(yī)療體系從＂規(guī)模驅(qū)動(dòng)＂轉(zhuǎn)向＂價(jià)值驅(qū)動(dòng)＂。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)需摒棄醫(yī)保與醫(yī)療的對(duì)立思維，轉(zhuǎn)而探索協(xié)同發(fā)展路徑，醫(yī)保部門(mén)需平衡基金安全與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，通過(guò)彈性預(yù)算、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等機(jī)制支持技術(shù)創(chuàng)新與重癥救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需主動(dòng)擁抱改革，從＂被動(dòng)控費(fèi)＂轉(zhuǎn)向＂主動(dòng)提質(zhì)＂，通過(guò)精細(xì)化管理釋放成本優(yōu)化空間。
總之，醫(yī)保基金結(jié)余與醫(yī)院缺錢(qián)的 ＂冰火兩重天＂ 現(xiàn)象，揭示了當(dāng)前醫(yī)療醫(yī)保體系中存在的深層次問(wèn)題。解決這一矛盾，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保協(xié)同治理和發(fā)展，對(duì)于提升全民醫(yī)療保障水平、促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展具有至關(guān)重要的意義。需要政府、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院以及社會(huì)各方共同努力，從政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監(jiān)管聯(lián)動(dòng)等多方面入手，不斷完善醫(yī)療醫(yī)保體系，讓醫(yī)?；鹫嬲l(fā)揮保障作用，讓醫(yī)院能夠提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為人民群眾的健康福祉筑牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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